インフルエンザ予防接種のご予約

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ID番号	※当院の診察券番号が分かる方は入力してください。
接種者のお名前（漢字） ※
接種者のお名前（フリガナ） ※	※半角カタカナにて入力してください。
生年月日 ※	西暦年日
性別 ※
加入健康保険組合名称 ※	被保険者被扶養者：配偶者被扶養者：家族
接種希望日時（第1希望） ※	■KSPクリニック　予防接種受付時間：月～金　14:30～17:30 第1・第2・第3土曜日　8:45～12:00 ※接種は9:00より行います ■テレコムセンタービルクリニック　予防接種受付時間：月～金曜日　9:00～12:30 / 14:00～17:30
接種希望日時（第2希望）
メールアドレス ※
日中の連絡先電話番号 ※
接種場所（クリニック名） ※
連絡事項（あれば）	※ 川崎市:高齢者を対象としたインフルエンザ予防接種補助をご利用される方は連絡事項欄に「川崎市在住」とご記入ください。